作者简介
周悦 中国社会科**大学管理**讲师
崔炜 民政部社会福利中心调研宣传部主任
摘 要
嵌入式养老糅合嵌入性治理的理论内核,整合了家庭养老、社区养老和机构养老,统筹了三者的契合领域,寻求它们在社区中的全新融合。养老服务驿站作为这一模式的基础性设置,已在全国多地试点实施,北京市“十三五”期间将建成1000家以上城乡社区养老服务驿站,致力于满足城乡社区老年人多样化需求,有效应对日益严峻的老龄化人口形势。同时,北京市养老服务驿站存在从“站点—组织—行业—产业”的发展桎梏,包括盈利与风险管控问题、人员与设施管制问题、服务与功能管理问题、扶持与绩效评价问题等。针对这些问题,未来政府相关部门需要凸显养老服务驿站的“三边”“四级”和公益嵌入性价值,优化养老服务驿站的服务作用,提升养老服务驿站的运营、服务和抗风险能力,强化养老服务驿站的基本、延伸和医养结合功能。
关键词:
嵌入式养老;养老服务驿站;关系性嵌入;结构性嵌入
党的十九大报告为未来养老事业发展做出顶层设计,提出“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展”。[1]2019年3月29日,国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》,围绕养老服务的一系列“堵点”“痛点”问题,提出28条具体举措,为老年人获得更加便捷、安全、优质的养老服务提供保障。
截至2018年11月底,北京户籍老年人口353.31万人,占户籍人口总数的25.72%。处于中度老龄化阶段,户籍人口老龄化程度居全国第二位。[2] 2016年,北京市出台《关于开展社区养老服务驿站建设的意见》,提出整合社区原有托老所和老年活动站等资源,将养老服务驿站作为养老服务体系的基础,打造“一刻钟服务圈”,解决养老服务“*后一公里”的问题。[3]《北京市“十三五”时期老龄事业发展规划》和《北京市社区养老服务驿站建设规划(2016年-2020年)》提出,到2020年,北京市共建设养老服务驿站1000家以上。因此,亟须从学理上探究养老服务驿站的理论意义和实践价值,助力养老事业发展。
嵌入式养老的理论溯源与模型阐释
嵌入性治理是新经济社会学的核心理论,经过国内外学者的阐释和研究,应用范围从*初的经济管理领域拓展到社会治理领域,展现出强大的解释力和应用力。嵌入(Embeddedness)概念由卡尔·波兰尼(Karl Polanyi)在1944年首次提出,他认为“人类经济嵌入并缠结于经济与非经济的制度之中”。[4]嵌入性治理的集大成者和有力推动者马克·格兰诺维特(Mark Granovetter)强调“我们研究的组织及其行为受到社会关系的制约”。[5]他提出了关系性嵌入(Relational Embeddedness)和结构性嵌入(Structural Embeddedness)的分析框架:“关系性嵌入主要描述行动者之间的双向关系,结构性嵌入则研究网络的整体性以及行动者在网络中的功能。”[6]
嵌入式养老(Embedded Endowment)是以嵌入性治理的视角诠释养老新模式,将养老服务嵌入到老年人身边、床边和周边,将养老产业嵌入到家庭、社区和街道,将养老体系嵌入到社会保障、民生工程和发展规划中去。嵌入式养老整合了家庭养老(Home Endowment)、社区养老(Community Endowment)和机构养老(Institution Endowment)的功能优势,统筹了家庭养老、社区养老和机构养老的契合领域,寻求三种养老模式在社区载体的全新融合,将三种原本孤立的养老模式衍化为三者有机结合、“三位一体”的嵌入式养老模式。
北京市嵌入式养老模式的发展概况
嵌入性治理分析框架涵盖关系性嵌入和结构性嵌入。关系性嵌入下养老服务驿站的社会网络关系表现为与不同网络主体产生了微观、中观和宏观三个层次的社会关系;结构性嵌入下养老服务驿站的社会功能表现为社区居家养老中的基础作用,是整个养老体系基本单元。
(一)关系性嵌入下养老服务驿站的社会网络关系
嵌入性治理中关系性嵌入的研究视角着眼于社会网络主体间以互惠预期和信任纽带而发生的双向关系,关系型嵌入下的养老服务驿站与不同网络主体产生了三种关系类型(见表1)。
1.委托服务关系。在微观上,养老服务驿站与社区老人和服务人员建立委托服务关系,作为养老服务的社区站点,需要服务好社区老人。养老服务驿站需要提前对所在社区及其周边的老人进行系统摸底,根据服务对象的年龄分布、身体条件、家庭情况、经济状况等提供特色化、个性化、专业化服务。养老服务驿站与驿站内常任或临时服务人员间存在劳务关系,养老服务驿站应对服务人员的服务资质、服务质量和服务效率进行把控和考核,同时也需要承担养老服务人员定期培训、工资奖金、福利保障等责任,免除其后顾之忧。
2.协同合作关系。在中观上,养老服务驿站与养老企业和社会组织建立协同合作关系,作为养老服务的集成平台,需要与养老企业和社会组织加强业务合作和职能对接。政府相关部门鼓励和支持养老服务驿站在经营管理上实现品牌化和连锁化经营,整合社区内部和周边的养老设施和养老资源,分担养老服务驿站的经营管理和运营成本。养老服务驿站通过内部设置、整合管理、加盟连锁、联系引进等方式与专业化社会服务机构或养老企业建立联系,以合约形式确立双方权责关系,整合为老服务组织的业务项目和经营内容。
3.扶管并举关系。在宏观上,养老服务驿站与政府部门和街道社区建立扶管并举关系,作为养老服务的托底保障,需要加大政策支持力度的同时做好监督管理工作。北京市民政及老龄部门为养老服务驿站发展提供运营补助、装修改造补助、床位补贴、餐费补贴、失能护理补贴、税收优惠等资金性支持,同时还提供经营场地、服务设备等资源性支持。此外,政府部门还对养老服务驿站在硬件设施、人员管理、服务管理、服务资费、风险管理等方面做出规范,定期进行绩效考核和财务审计,对不合格、不合规驿站及时整改,完善退出机制。
(二)结构性嵌入下养老服务驿站的社会网络功能
嵌入性治理中结构性嵌入的研究视角着眼于社会主体在整体网络中的发展定位和特有功能,嵌入式养老模式中的养老服务驿站在养老服务体系中处于基础地位。北京市构建市、区、街道(乡镇)和社区(村)四级养老服务体系,在市一级由老龄部门统筹管理,作为四级养老服务体系的服务中心和指挥中心;在区县一级由养老服务指导中心调度协调,作为四级养老服务体系的运行枢纽和衔接平台;在街道(乡镇)一级由养老照料中心覆盖服务,作为四级养老服务体系的辐射机构和聚合工程;在社区(村)一级由养老服务驿站基础保障,作为四级养老服务体系的基础架构和基本单元(见图1)。
北京市养老服务驿站作为四级养老服务体系的基础,是承接社区居家养老服务的主要载体,满足城乡社区老年人多样化需求,有效应对北京市日益严峻的老龄化人口形势。预计到2020年,北京市共建成养老服务驿站1000家,其中城市社区建设542家,农村社区建设458个;城乡社区养老服务驿站建设按区域划分为首都核心区(东城、西城),城市功能拓展区(朝阳、海淀、丰台、石景山),城市发展新区(房山、通州、顺义、大兴、昌平)和生态涵养区(门头沟、平谷、怀柔、密云、延庆)。[7]
北京市嵌入式养老模式的发展障碍
2017年5月至2018年5月以来,笔者实地走访了北京市不同类型的养老服务驿站20余家,广泛听取市民政局、市老龄办等多部门意见,总结归纳北京市嵌入式养老模式从“站点—组织—行业—产业”的发展障碍。
(一)盈利与风险管控问题制约站点成长壮大
养老服务驿站的盈利与风险管控问题表现为养老服务驿站的盈利能力不足和风险管控能力较弱,直接制约着养老服务驿站单个站点的内部财务盈亏平衡和风险临界点的调节控制,关系着养老服务驿站发展初期的单个站点成长壮大。
一方面,表现在养老服务驿站经营盈利能力堪忧,主要由盈利能力有限和经营成本较高导致。受孝道文化和勤俭节约等社会传统影响,加之老年人消费能力有限,社区老年人对养老服务驿站服务的购买和消费呈现谨慎和保守的特点,尤其付费项目方面消费较少。养老服务驿站供给的服务大多通过外包或招标形式,盈利模式不清晰,且自身供给服务如日间照料、助餐服务等利润空间较小,导致养老服务驿站持续发展前景不容乐观。此外,养老服务驿站的运营伴随着较高的经营成本,包括场地租金(部分地区减免)、水电气暖热费用(部分商用收费标准)、设备费用、人力成本、各项税费等,给养老服务驿站持续运营和未来扩大经营带来较大的成本压力。
另一方面,表现在养老服务驿站风险管理能力较弱,主要由经营规模较小和风险管理缺失导致。受社区场地有限、老年人分布不均、资金投入不足等影响,社区养老服务驿站规模较小、服务项目有限、服务能力有限,部分处于“单打独斗”状态,品牌化、规模化、连锁化经营程度较低,不利于成本和风险的分担,不利于专业化、规范化的养老服务质量管理。部分养老服务驿站过度依赖政府补贴等优惠政策,对企业成本支出不敏感,对风险管理重视程度不够。对于风险高发的养老服务项目和风险集聚的老年服务人群,养老服务驿站尚未建立系统性、标准化的责任保险制度,尚未形成老年人日常风险预防和处置的流程和机制,缺乏风险预防、风险控制、风险处置和风险监测等全面风险管理经验和措施。
(二)人员与设施管制问题有碍组织质量提升
养老服务驿站的人员与设施管制问题表现为养老服务驿站的养老服务人员和为老服务设施的数量和质量问题,直接影响着养老服务驿站服务人员的职业发展和服务设施的供需平衡,关系着养老服务驿站成长初期的组织质量提升。
一方面,表现在养老服务驿站的养老服务人员问题,主要由服务人员资质和服务人员流失导致。社区居家养老服务人员普遍存在受教育程度较低、专业知识匮乏、技能培训较少等问题,这就容易带来服务质量风险和服务纠纷隐患。养老服务驿站服务人员在人员结构上存在男女比例失调、平均年龄偏大等问题,男性或年龄较小的服务人员对于进入养老机构意愿不强。社区居家养老服务人员由于工作量较大、社会认可度低、负担责任重等原因面临较大的工作压力和工作强度,但薪酬福利并未与之相称,呈现普遍较低的状况,且未来职业生涯发展较为狭窄,直接导致服务人员流动性较大,员工稳定性较低,不利于组织的持久发展。
另一方面,表现在养老服务驿站的养老服务设施问题,主要由服务设施数量较少和适老化程度低导致。养老服务驿站内部相关服务设施、设备和老年用品等,受到成本因素和场地因素的制约,在数量供应上难以满足社区老年人需求,出现排队等待或供给不足的情况。社区养老服务驿站周边配套设施适老化改造难度较大、进展缓慢,尤其在老城区和农村社区较为明显。部分适老化改造工程如户外加装升降电梯推行较为缓慢,在与社区居民沟通中存在一定阻力。社区养老服务驿站内部硬件设施改造面临一定困难,改造效果不明显,部分养老服务驿站所在地产权不明晰、用地政策不明确,尤其是消防、抗震、防滑、报警、应急等风险预防性硬件设施改造耗时长、资费高、阻力大。
(三)服务与功能优化问题限制行业持续扩张
养老服务驿站的服务与功能优化问题表现为养老服务驿站的为老服务定位偏离和医养结合功能薄弱问题,直接影响着养老服务驿站建设发展的功能定位和战略拓展的方向选择,关系着养老服务驿站发展中期的行业持续扩张。
一方面,表现在养老服务驿站服务战略定位不准,主要由服务对象和服务内容重点不突出导致。养老服务驿站起步较晚、宣传较少,在社区老年人中的知晓度和信任度尚未形成,社区老年人对养老服务驿站的功能定位、收费标准和服务项目了解较少,因而使用或消费较少。当前,养老服务驿站服务的社区老年人仍以自理能力较强的老年人为主,偏离了养老服务驿站重点服务自理、半自理老人的初衷,尤其是社区失能、失智、失独、高龄、特殊困难等弱势老年群体仍主要依赖家庭养老。养老服务驿站的重点服务内容应是为社区老年人提供短托、日托服务或上门服务,而当前仍以娱乐休闲、助餐服务为主,且因大部分驿站缺少医疗人员和护理人员,并未真正凸显其“照护”功能。
另一方面,表现在养老服务驿站医养结合功能较弱,主要由专业人才缺失和职能对接不畅导致。养老服务驿站提供的基本职能包括生活照料和健康指导,需要一定数量的具有专业护理技能和必要医疗知识的服务人员,提供急救、用药、护理、康复、保健、养生等服务,但是当前具有一定医护知识的服务人员较少,且聘用全科医生的人力成本较高,因而驿站难以有效承接医护服务职能。当前养老服务驿站与周边社区卫生服务机构或定点医院合作的职能对接和政策整合工作尚未完成,医疗风险责任分配制度尚未成型,基层医疗报销政策尚未出台,给养老服务驿站医养结合功能带来挑战。此外,社区医疗服务卫生机构或定点医院医护人员日常工作量较大,难以满足社区老年人上门诊疗或护理的服务需求。
(四)扶持与绩效评估问题掣肘产业稳健发展
养老服务驿站的扶持与绩效评估问题表现为养老服务驿站的运营扶持政策不到位和行业评估措施不健全问题,直接影响着养老服务驿站的可持续运营和规范有序发展,关系着养老服务驿站成熟阶段和养老服务产业的稳健发展。
一方面,表现在养老服务驿站的政府扶持机制不健全,主要由政策扶持不精准、力度不均衡导致。政府在养老服务驿站的监管过程中处于核心和主导地位,但当前全流程监管体系尚未落实,尤其针对养老服务驿站的前期准入机制、中期绩效管理机制、后期退出机制的全流程监管体系尚未形成。
另一方面,表现在养老服务驿站的社会监督体系不完善,主要由社区老年人服务对象和第三方评估机构参与度低导致。已有的评估模式以养老服务驿站自我评价和街道办事处(乡镇政府)小范围评价为主,集中于对服务时长、服务项目数量和投诉情况的评估。社区老年人参与养老服务驿站监督较少,对养老服务驿站发展和改进的话语权和决策权较小,针对社区老年人的满意度调查回应性较低,社区老年人的需求和建议难以得到有效满足和及时反馈。养老服务驿站的社会监督体系中专业测评机构参与度较低,社会第三方评估机构如财务审计机构、建筑质量审核机构、服务标准评价机构等并未完全发挥作用,难以形成效度和信度并存的社会监督评估体系。
北京市嵌入式养老模式的发展建议
(一)凸显养老服务驿站的嵌入价值
1.夯实养老服务“四级”体系的基础。社区养老服务驿站作为市、区、街道、社区四级养老服务体系的基础和基石,是市、区、街道养老服务的辐射和延伸,对社区养老服务资源起到整合和对接作用。社区养老服务驿站的推行,形成了四级养老服务的完整体系,有助于打造规划科学、分工明确、功能准确的养老服务平台。养老服务驿站的整体规划、行业发展、总体调度等职能隶属于市级层面,养老服务驿站的统筹协调、功能布局、监管指导等职能隶属于区级层面。养老服务驿站与上一级养老服务机构形成居家养老服务的共同体和联合体,服务于北京市老龄发展事业和养老服务体系建设。
2.优化社区老人“三边”服务的载体。社区养老服务驿站作为社区老年人周边服务、身边服务、床边服务的供给主体和重要载体,在服务社区老年人的可及性、便利性和持续性方面有较强优势。社区老年人周边服务打造3公里辐射圈,统筹养老照料中心和养老服务驿站等居家养老资源,整合机构养老服务,对接社区中经济状况和身体状况较差的老年弱势群体。社区老年人身边服务打造1公里服务圈,对接社区中自理或半自理老年群体,满足社区老年人就地养老的需求。社区老年人床边服务即上门养老服务,发挥养老服务驿站的入户延伸功能,对接上门养老服务需求。
3.强化养老产品“公益”属性的集成。北京市已制定出台社区养老服务驿站相关法律规划,如《关于开展社区养老服务驿站建设的意见》《北京市社区养老服务驿站建设规划(2016年-2020年)》《社区养老服务驿站设施设计和服务标准》,从法理上确认养老服务驿站低偿、微利运营的服务价值,因养老产品和养老服务属于社会保障和公共福利范畴,北京市政府每年安排支持老龄专项资金,在居家养老方面投入较大,并设立专门的养老产业发展投资基金,这些都从根本上决定其公益产品属性。未来法规应强化养老服务驿站供给公共产品的公益属性。
(二)优化养老服务驿站的嵌入关系
1.养老服务驿站与服务对象的信任关系。养老服务驿站与社区老年人契约模式的核心是信任关系,向老年消费者不断强化服务质量和品牌形象,提升驿站的接受度和认可度。养老服务驿站运营应做好辐射区域的宣传和宣讲工作,采取入户宣讲和定期宣讲相结合的形式,便于社区老年人知晓并深入了解,扩大驿站的影响力和知名度。养老服务驿站建立定期公示制度,将企业运营资质、管理规范、质量标准、定价标准、服务人员资质、评估结果等信息透明化,便于社区老年人按需、自主选择服务。养老服务驿站妥善处理服务投诉和服务纠纷,保障社区老年人的消费者权益。
2.养老服务驿站与企业机构的合作关系。养老服务驿站与企业机构连锁加盟模式需要建立良好合作关系,在资源整合上发挥规模优势,在企业信誉树立上发挥品牌优势,在产品服务供应上发挥标准优势。养老服务驿站与企业、社会组织、志愿者的合作关系需要建立在公开透明合法的合同机制上,尤其在外包服务中明确双方的权利和责任,明确规定服务内容、服务类别、服务标准等。政府部门和社区组织在养老服务驿站招标过程中,应适当向专业化、连锁化、品牌化运营团队倾斜,从准入机制上推动规模、品牌经营,保障服务质量和运营能力,形成带动效应和辐射效应。
3.养老服务驿站与公共部门的监管关系。养老服务驿站与公共部门监管关系需达成协同平衡态势。统筹各区县优惠扶持政策,处理好特色建设与统一推进的关系,涵盖土地供应、投融资支持、税费优惠、人才培养、运营指导等方面优惠政策。养老服务驿站应聚焦组织运营发展和创新盈利模式,而不单纯或过度依赖政策补贴。养老服务驿站监管政策应坚持事前事中事后的全程管理,避免重结果轻过程、重事后轻事前、重准入轻退出的失衡管理。监管主体应遵循360度评估方法,涵盖民政、老龄部门、街道、社区居委会、第三方评估机构等专业部门以及社区老年人等相关群体。
(三)提升养老服务驿站的嵌入能力
1.养老服务驿站运营能力建设。养老服务驿站应专注于老年人服务需求和服务质量,精准对接社区老年人多层次需求,提供收费合理、质量过硬的养老服务。政府部门协助搭建门户网站和信息数据库,包括老年人居家养老服务需求数据库、养老服务企业与服务项目信息库和养老服务从业人员数据库等。养老服务驿站与信息科技公司合作,研发推广一系列智慧养老服务产品和设施,涵盖安全防护、疾病预警、防走失、防诈骗等功能,努力打造社区老年人安全防护网。
2.养老服务驿站服务质量控制。养老服务驿站的养老服务应建立全面质量和标准管理机制,涵盖服务人员资质审核、服务质量标准、晋升及退出机制等方面。在人才培养机制上,增设养老服务人才培养专业教育、职业教育、社会培训等培养体系,资格认定上突出职业道德、专业知识与专业技能考核并重。在过程管理上,公共部门和服务机构合作制定养老服务质量标准评估体系和职业标准说明书,将其作为养老服务人员定期考核、奖惩管理的重要依据。在退出机制上,对于存在重大失误造成恶劣影响的从业人员实行“一票否决制”,取消其从业资格并依法追究其法律责任。
3.养老服务驿站全面风险管理。养老服务驿站应建立全面风险管理机制,提高预防风险、管理风险和处置风险能力。在预防风险方面,养老服务驿站应在政府部门扶持下,购买机构责任保险,并鼓励社区老年人购买意外伤害保险,预先签订服务协议或知情同意书,事前沟通确立双方权利义务责任。在管理风险方面,对辖区内风险高发或易发场所或设施进行定期排查,按照《社区养老服务驿站设施设计和服务标准》,实施社区无障碍养老服务设施改造和建设。在处置风险方面,建立驿站常见风险处置规范流程,建立风险管理负责人制度,并定期进行风险模拟演练。
(四)强化养老服务驿站的嵌入功能
1.夯实养老服务驿站基本功能。养老服务驿站的基本功能具有受益人群较多、辐射范围较广、需求层次基础等特点,应练好基本功,凸显养老服务驿站的核心价值和使命任务。养老服务驿站应当精准对接服务人群,尤其是经过专业机构评估筛选的失能、失智、失独、高龄、特殊困难等弱势老年群体,同时兼顾服务自理、半自理的社区老年人。养老服务驿站应夯实基本功能,并将此作为驿站稳步、可持续发展的重要抓手,从身心健康、生活照料和社会交往等基本需求层次入手,提供生活照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文化娱乐和心理慰藉等服务。
2.开发养老服务驿站延伸功能。养老服务驿站的延伸功能应着眼社区老年人更高层次服务需求,充分调动社会志愿力量和社区原有资源,大胆创新、勇于实践,开发拓展新的运营模式和盈利增长点。养老服务驿站可与志愿者协会、慈善组织或公益组织建立长期定向合作关系,在心理咨询、养生保健、日常照护、娱乐休闲等方面引入志愿者或低龄老年人志愿服务,*大限度开发利用社会资源和老年人力资本,为养老服务队伍注入新鲜血液。养老服务驿站可与家政服务公司建立合作关系,从原有单一的家政服务拓展到日间照料、康复护理、居室适老化设计改造等服务。
3.推动养老服务驿站医养结合。养老服务驿站应强化医养结合服务,政府部门尽快出台社区层面统筹性医疗护理保障制度,养老服务驿站可通过服务外包、定点合作等方式,弥补医疗护理职能短板。在医养融合制度层面,政府部门应健全完善家庭病房、双向转诊、长期护理保险制度、签约家庭医生等制度。部分养老服务驿站与社区医院、周边医疗机构、康护机构等对接合作,整合社区周边分散的医护资源,形成提供全科门诊、护理服务、康复服务、保健服务、巡诊探访、紧急救助、入户诊疗等多层次、便捷化、低价位医养护服务结合体。
北京市嵌入式养老模式的评价与反思
以养老服务驿站为样本的北京市嵌入式养老模式在理论层面处于建构与耦合阶段,在实践层面正处于探索与累积阶段,当前整体运行效能与政策制定初衷和发展愿景存在一定偏差。
在嵌入价值层面,传统居家养老文化、现代养老消费习惯和未来发展前景预期,对嵌入式养老的社会认同度和社区适用度产生制约效应,导致嵌入式养老模式难以完全实现整合和替代家庭养老和机构养老的嵌入价值,短期内难以形成一种独立性、支撑性的养老服务模式。
在嵌入关系层面,契约精神匮乏、合作意识淡漠和职能统筹薄弱对嵌入式养老中微观、中观和宏观嵌入关系的黏合度和协同度产生稀释效应,导致嵌入式养老模式难以充分调动和筹集政府、市场和社会的资本和人力资源。
在嵌入能力层面,市场盈利能力、风险管控能力和质量管理能力的局限对嵌入式养老的经营持续性和发展增长性带来约束效应,导致嵌入式养老在市场占有、市场维持和市场开拓方面存在暂时性困难。
在嵌入功能层面,嵌入型养老模式的照料护理功能、康复治疗功能和医养结合功能的薄弱对嵌入式养老的功能延伸性和业务拓展性带来瓶颈效应,导致嵌入式养老难以完全实现夯实“四级体系”、优化“三边服务”的功能定位。
在上述实际情境下,政府相关部门针对嵌入式养老模式先后出台扶持、运营、补贴、监管、淘汰等“一揽子”政策,在政策制定、出台、执行、落实、评估等环节逐级推进。未来针对嵌入式养老,政府相关部门可从凸显嵌入价值、优化嵌入关系、提升嵌入能力、强化嵌入功能等方面进行发力,并注重嵌入式养老需求的精准对接、喘息式等养老服务的全面覆盖、原居式养老模式的效能提升、医养护养老产业的统筹发展。
本文参考文献从略,完整版刊载于《新视野》2019年第4期。
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